ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 26 мая 2005 г. N 667-р

Список изменяющих документов
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган, орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

Председатель Правительства
Российской Федерации
М.ФРАДКОВ

Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. N 667-р

(форма)

Список изменяющих документов
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

                              АНКЕТА

                   (заполняется собственноручно)

                                                      ┌──────────┐
                                                      │          │
                                                      │  Место   │
                                                      │   для    │
                                                      │фотографии│
1. Фамилия ______________________                     │          │
   Имя __________________________                     └──────────┘
   Отчество _____________________

────────────────────────────────┬─────────────────────────────────
 2. Если изменяли фамилию,   имя│
 или отчество, то укажите их,  а│
 также когда, где и   по   какой│
 причине изменяли               │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 3. Число, месяц, год  и   место│
 рождения (село, деревня, город,│
 район,      область,      край,│
 республика, страна)            │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 4. Гражданство (если  изменяли,│
 то укажите, когда и  по   какой│
 причине,     если        имеете│
 гражданство другого государства│
 - укажите)                     │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 5. Образование (когда и   какие│
 учебные   заведения   окончили,│
 номера дипломов)               │
 Направление   подготовки    или│
 специальность по диплому       │
 Квалификация по диплому        │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 6.               Послевузовское│
 профессиональное   образование:│
 аспирантура,        адъюнктура,│
 докторантура      (наименование│
 образовательного или   научного│
 учреждения, год окончания)     │
 Ученая степень, ученое   звание│
 (когда    присвоены,     номера│
 дипломов, аттестатов)          │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 7. Какими иностранными  языками│
 и языками народов    Российской│
 Федерации владеете и  в   какой│
 степени (читаете и   переводите│
 со словарем, читаете и   можете│
 объясняться, владеете свободно)│
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 8. Классный   чин   федеральной│
 гражданской             службы,│
 дипломатический ранг,  воинское│
 или     специальное     звание,│
 классный чин правоохранительной│
 службы,      классный       чин│
 гражданской   службы   субъекта│
 Российской           Федерации,│
 квалификационный         разряд│
 государственной         службы,│
 квалификационный   разряд   или│
 классный    чин   муниципальной│
 службы (кем и когда присвоены) │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 9. Были ли Вы судимы, когда   и│
 за   что    (заполняется    при│
 поступлении на  государственную│
 гражданскую  службу  Российской│
 Федерации)                     │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 10. Допуск  к   государственной│
 тайне, оформленный  за   период│
 работы,  службы,   учебы,   его│
 форма, номер   и   дата   (если│
 имеется)                       │
────────────────────────────────┴─────────────────────────────────

11. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,   военную
службу,   работу    по    совместительству,    предпринимательскую
деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо   именовать   организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать  с
указанием должности и номера воинской части.

      Месяц и год      	       Должность       
с указанием организации	      Адрес     
   организации  
     (в т.ч.    
  за границей)  	
поступления	   ухода   			

				

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие.
    Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,  необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень
родства	Фамилия,
  имя,  
отчество	Год, число,
   месяц   
  и место  
 рождения  	  Место работы   
  (наименование  
     и адрес     
  организации),  
    должность    	 Домашний адрес  
     (адрес      
  регистрации,   
  фактического   
  проживания)    	

					

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие   за
границей и (или) оформляющие документы для выезда  на   постоянное
место жительства в другое государство ____________________________
__________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, с какого времени
                    они проживают за границей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________
__________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________
                                             (серия, номер, кем
                                               и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ________________________________
                                        (серия, номер, кем
                                           и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Номер страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного
страхования (если имеется) _______________________________________
21. ИНН (если имеется) ___________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных   представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в  анкете  заведомо  ложных
сведений и мое несоответствие  квалификационным  требованиям могут
повлечь   отказ  в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,
поступлении  на   государственную  гражданскую  службу  Российской
Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
    На проведение в отношении   меня    проверочных    мероприятий
согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г.                      Подпись _____________

М.П.         Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
             службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют
             документам, удостоверяющим личность,    записям     в
             трудовой книжке, документам об образовании и воинской
             службе.

"__" _________ 20__ г.     _______________________________________
                                (подпись, фамилия работника
                                      кадровой службы)