МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 21 мая 2002 г. N 154

О ВВЕДЕНИИ ФОРМЫ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В целях совершенствования учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз приказываю:
1. Ввести в действие с 1 июня 2002 года учетную форму N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" (Приложение N 1).
2. Утвердить Инструкцию по заполнению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" (Приложение N 2).
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы N 035/у-02 в лечебно-профилактических учреждениях.
4. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России обеспечить:
4.1. Методическое руководство по внедрению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения".
4.2. Подготовку в срок до 1 октября 2002 года совместно с Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Минздрава России методических рекомендаций по организации системы учета, оценки и анализа клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.
5. Учетную форму N 35/у "Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии", утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, считать недействующей на территории Российской Федерации.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И.

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 мая 2002 г. N 154

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
Российской Федерации                              Форма N 035/у-02
____________________________                            Утверждена
  (наименование учреждения)                     Приказом Минздрава
                                              Российской Федерации

                           ЖУРНАЛ УЧЕТА
                    КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ
               ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
                        ______________ г.

                                                          Форма А4

                                                        96 страниц

 N 
п/п	Дата
экс-
пер-
тизы	Наиме- 
нование
ЛПУ,   
фамилия
врача, 
напра- 
вившего
пациен-
та на  
экспер-
тизу   	Фамилия,
  имя,  
отчество
пациента	Адрес  
(либо N
страхо-
вого   
полиса 
или ме-
дицинс-
кого   
доку-  
мента) 
пациен-
та     	Дата
рож-
де- 
ния 	Пол	Социальный
  статус  
----------
профессия 	Причина 
обраще- 
ния.    
Диагноз 
(основ- 
ной,    
сопутст-
вующий) 
в соот- 
ветствии
с МКБ-10	Характе-
ристика 
случая  
экспер- 
тизы    	Вид и предмет 
экспертизы    
------------- 
(проставляется
N Л/Н, коли-  
чество дней   
нетрудоспособ-
ности, дли-   
тельность пре-
бывания в ЛПУ 
и др. в зави- 
симости от ви-
да экспертизы)	
 1 	  2 	   3   	    4   	   5   	  6 	 7 	     8    	    9   	   10   	      11      	

											

разворот формы N 035/у-02

Выявлено при экспертизе 	Обоснова-
ние зак- 
лючения. 
Заключе- 
ние экс- 
пертов,  
рекомен- 
дации    	Дата    
направ- 
ления в 
бюро МСЭ
или дру-
гие     
(специа-
лизиро- 
ванные) 
учрежде-
ния     	Заключе-
ние МСЭ 
или дру-
гих     
(специа-
лизиро- 
ванных) 
учрежде-
ний     	Дата   
получе-
ния    
заклю- 
чения  
МСЭ или
других 
учреж- 
дений, 
срок   
его    
дейст- 
вия    	Дополни-
тельная 
информа-
ция по  
заключе-
нию дру-
гих     
(специа-
лизиро- 
ванных) 
учрежде-
ний.    
Примеча-
ния     	Основ-
ной   
состав
экс-  
пертов	Под-
писи
экс-
пер-
тов 	
откло-
нение 
от    
стан- 
дартов	дефекты,
наруше- 
ния,    
ошибки и
др.     	достиже-
ние ре- 
зультата
этапа   
или ис- 
хода ле-
чебно-  
профи-  
лакти-  
ческого 
меропри-
ятия    								
  12  	   13   	   14   	    15   	   16   	   17   	   18  	   19   	  20  	 21 	

										

										

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 мая 2002 г. N 154

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02
"ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"

Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.

    Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 ТО (терапевтического
              отделения)
              Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)
              По жалобе Петровой И.И.

Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И.
Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.

    Например: ул. Новая, 5, кв. 20;
              стр. пол. N 14185544;
              амбулаторная карта N 4499/00.

Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.

	   Наименование статуса пациента  	 Сокращенное наименование 	
1 	Работающий пациент трудоспособного
возраста, его профессия           	Раб. тр. возр. -          
"электромонтер"           	
2 	Неработающий пациент трудоспособ- 
ного возраста                     	Нераб. тр. возр. -        
"домохозяйка"             	
3 	Пенсионер по возрасту, за выслугу 
лет (работающий и неработающий)   	Пенс. - "электрик"        
(нераб.)                  	
4 	Бомж                              	Бомж                      	
5 	Пациент свободной профессии       	ПСП - "художник"          	
6 	Инвалид по общему заболеванию     
1 группы                          	ИЗ-1 гр.                  	
7 	Инвалид по общему заболеванию     
2 группы                          	ИЗ-2 гр.                  	
8 	Инвалид по общему заболеванию     
3 группы                          	ИЗ-3 гр.                  	
9 	Инвалид ВОВ 1 группы              	ИВОВ-1 гр.                	
10	Инвалид ВОВ 2 группы              	ИВОВ-2 гр.                	
11	Инвалид ВОВ 3 группы              	ИВОВ-3 гр.                	
12	Участник ВОВ с 1 группой инвалида 
труда (по заболеванию)            	УВОВ с 1 гр. инв.         	
13	Участник ВОВ со 2 группой инвалида
труда (по заболеванию)            	УВОВ со 2 гр. инв.        	
14	Участник ВОВ с 3 группой инвалида 
труда (по заболеванию)            	УВОВ с 3 гр. инв.         	
15	Инвалид 1 группы, участник        
Чернобыльской аварии              	И 1 гр. ЧА                	
16	Инвалид 2 группы, участник        
Чернобыльской аварии              	И 2 гр. ЧА                	
17	Инвалид 3 группы, участник        
Чернобыльской аварии              	И 3 гр. ЧА                	
18	Воин-интернационалист,            
инвалид 1 группы                  	ВИ-И 1 гр.                	
19	Воин-интернационалист,            
инвалид 2 группы                  	ВИ-И 2 гр.                	
20	Воин-интернационалист,            
инвалид 3 группы                  	ВИ-И 3 гр.                	
21	Инвалид 1 группы по трудовому     
увечью или профессион. заболеванию	И 1 гр. ТУ или ПР. З      	
22	Инвалид 2 группы по трудовому     
увечью или профессион. заболеванию	И 2 гр. ТУ или ПР. З      	
23	Инвалид 3 группы по трудовому     
увечью или профессион. заболеванию	И 3 гр. ТУ или ПР. З      	
24	Инвалид - военнослужащий 1 группы 	И-воен. 1 гр.             	
25	Инвалид - военнослужащий 2 группы 	И-воен. 2 гр.             	
26	Инвалид - военнослужащий 3 группы 	И-воен. 3 гр.             	
27	Инвалид детства 1 группы          	ИД 1 гр.                  	
28	Инвалид детства 2 группы          	ИД 2 гр.                  	
29	Инвалид детства 3 группы          	ИД 3 гр.                  	
30	Ребенок - инвалид                 	Реб-И                     	
31	Участник ВОВ                      	УВОВ                      	
32	Ветеран тыла                      	Вет. тыл.                 	
32	Воин-интернационалист             	Воин-инт.                 	
33	Участник ликвидации Чернобыльской 
аварии                            	УЛ ЧА                     	
34	Участник ликвидации последствий   
Чернобыльской аварии              	УЛП ЧА                    	
35	Реабилитированный                 	Реаб.                     	
36	Блокадник                         	Блок.                     	
37	Член семьи погибших военнослужащих	Член СПВ                  	
39	Учащийся средней школы или        
среднего учебного заведения       	Учащ.                     	
40	Студент высшего учебного заведения	Студ.                     	

Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения).

    Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;
              Справка.

Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.

┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│  Характеристика случая экспертизы  │  Сокращенное наименование │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│1. Выдача первичного листка         │                           │
│нетрудоспособности (обоснованность, │                           │
│оформление и др.):                  │                           │
│по заболеванию взрослого            │Перв. Л/Н заб. взросл.     │
│по уходу за ребенком                │Перв. Л/Н уход за реб.     │
│по уходу за взрослым                │Перв. Л/Н уход за взросл.  │
│по санаторно-курортному лечению     │Перв. Л/Н по сан.-кур. леч.│
│по реабилитации                     │Перв. Л/Н по реабил.       │
│в связи с отпуском по беременности  │Перв. Л/Н по бер. и род.   │
│и родам                             │                           │
│для направления на специальное      │Перв. Л/Н по спец. леч.    │
│лечение                             │                           │
│в связи с переводом на другую работу│Перв. Л/Н по переводу      │
│в связи с карантином                │Перв. Л/Н по карантину     │
│по протезированию                   │Перв. Л/Н по протезир.     │
│другие случаи                       │Перв. Л/Н др. случ.        │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│2. Продление листка нетрудоспособ-  │                           │
│ности (обоснованность, оформление   │                           │
│и др.):                             │                           │
│по заболеванию взрослого            │Прод. Л/Н заб. взросл.     │
│после стационарного лечения         │Прод. Л/Н после стац.      │
│по уходу за ребенком                │Прод. Л/Н уход за реб.     │
│по уходу за взрослым                │Прод. Л/Н уход за взросл.  │
│по санаторно-курортному лечению     │Прод. Л/Н по сан.-кур.     │
│по реабилитации                     │Прод. Л/Н по реабил.       │
│в связи с отпуском по беременности  │Прод. Л/Н по бер. и род.   │
│и родам                             │                           │
│для направления на специальное      │Прод. Л/Н по спец. леч.    │
│лечение                             │                           │
│в связи с переводом на другую работу│Прод. Л/Н по переводу      │
│в связи с карантином                │Прод. Л/Н по карантину     │
│по протезированию                   │Прод. Л/Н по протезир.     │
│другие случаи                       │Прод. Л/Н др. случ.        │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│3. Первичное направление в бюро МСЭ │МСЭ, перв. освид.          │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│4. Переосвидетельствование          │                           │
│(направление в бюро МСЭ):           │                           │
│инвалидов 1 группы                  │МСЭ, переосв. И. 1         │
│инвалидов 2 группы                  │МСЭ, переосв. И. 2         │
│инвалидов 3 группы                  │МСЭ, переосв. И. 3         │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│5. Другие случаи направления в бюро │                           │
│МСЭ:                                │                           │
│после продления МСЭ лечения         │МСЭ, долеч.                │
│(долечивания)                       │                           │
│для выдачи транспортных средств     │МСЭ, трансп. средств       │
│для определения в дом социального   │МСЭ, дом соц. ухода        │
│ухода                               │                           │
│для трудоустройства, обучения       │МСЭ, труд., обуч.          │
│прочие медико-социальные вопросы    │МСЭ, прочие                │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│6. Случаи медико-социальных воп-    │                           │
│росов, требующие решения клинико-   │                           │
│экспертной комиссии или определенные│                           │
│нормативно-правовыми актами:        │                           │
│улучшение жилищных условий          │Справ. о жил. услов.       │
│академический отпуск                │Справ. академ. отпуск      │
│оформление опекунства               │Справ. опекунств.          │
│освобождение от выпускных (текущих) │Справ. осв. от экзам.      │
│экзаменов                           │                           │
│о необходимости социального         │Справ. уход на дому        │
│или постоянного ухода на дому       │                           │
│о годности к управлению             │Вод. мед. справка          │
│транспортными средствами            │                           │
│о праве на ношение оружия           │Справ. на оруж.            │
│прочие случаи (запросы фонда        │Прочие справк.             │
│занятости, суда)                    │                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│7. Направленный отбор случаев для   │                           │
│контроля лечебно-диагностической,   │                           │
│профилактической деятельности, а    │                           │
│также экспертизы временной нетрудо- │                           │
│способности или случай, определенный│                           │
│нормативными актами:                │                           │
│повторный случай нетрудоспособности │ДЧБ                        │
│в течение года (длительно и часто   │                           │
│болеющих)                           │                           │
│с отклонениями от ориентировочных   │Откл. сроков Л/Н           │
│сроков (укороченными или удлиненными│                           │
│сроками врем. нетруд-ти)            │                           │
│ранее выявленные нарушения эксперти-│Повт. контроль Л/Н         │
│зы временной нетрудоспособности и   │                           │
│другие                              │                           │
│сложный клинико-экспертный случай   │Сложн. клин.-эксп. сл.     │
│текущий (плановый) контроль лечения │Тек. леч. контрол.         │
│случай расхождения диагнозов        │Расхожд. д-зов             │
│внутрибольничное инфицирование      │Внутр. инфекц.             │
│(осложнение)                        │                           │
│летальный исход                     │Лет. исход                 │
│повторная госп-зация по одному забо-│Повт. госпит-ция           │
│леванию в течение года              │                           │
│случай с отклонением сроков пребыва-│Откл. сроков леч.          │
│ния на лечении, определенных норма- │                           │
│тивными актами                      │                           │
│для определения льготного лекарст-  │Льготн. лекарств.          │
│венного лечения                     │                           │
│для определения дорогостоящего      │Дорог. леч.                │
│лечения                             │                           │
│случай экспертизы по диспансерным   │Гр. Д-1, Д-2, Д-3,         │
│группам                             │                           │
│прочие случаи                       │Прочие                     │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│8. Случаи жалоб пациентов, их родст-│Жалоба                     │
│венников или законных представителей│                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│9. Все другие случаи, не вошедшие в │Др. случаи                 │
│перечень                            │                           │
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

    Например: Прод. Л/Н после стац.;
              МСЭ, перв. осв.;
              лет. исход.

Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.)
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе N 10.

┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│           Наименование вида экспертизы          │ Сокращенное  │
│                                                 │ наименование │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│1. Экспертиза временной нетрудоспособности       │Э ВН          │
│2. Экспертиза с целью решения медико-социальных  │Э МСП         │
│   проблем                                       │              │
│3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса  │Э ЛДП         │
│4. Экспертиза профилактики                       │Э ПРОФ.       │
│5. Экспертиза с целью определения льготного      │Э ЛЛО         │
│   лекарственного обеспечения и дорогостоящего   │              │
│   лечения                                       │              │
│6. Медико-экономическая экспертиза               │Э МЭ          │
│7. Исковая (претензионная экспертиза)            │Э И           │
│8. Экспертиза качества медицинской помощи        │Э КМП         │
│9. Другие виды                                   │Э др.         │
└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│        Наименование предметов экспертизы       │  Сокращенное  │
│                                                │ наименование  │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│1. Медицинская документация (амб. карта, история│Меддок.        │
│   болезни)                                     │               │
│2. Данные консультации экспертов                │Конс.          │
│3. Меддокументация и консультация               │Меддок. и конс.│
│4. Другие предметы (материалы других экспертов) │Друг.          │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

    Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;
              Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс.

Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:
- отклонения от стандартов (графа 12);
- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);
- достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.

    Например: гр. 12 - не исп.;
              гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н
                       продлен авансом. Нет данных консультации
                       хирурга;
              гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.

Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.
Например.

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│     Наименование заключений экспертов    │     Сокращенное     │
│                                          │    наименование     │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│1. Оформить форму 088у                    │Ф 088у               │
│2. Продолжить лечение                     │Продолж. леч-ние     │
│3. Нуждается (требуется) в дообследовании │Дообследование       │
│4. Продлить Л/Н на ____ дней              │Продлить Л/Н на      │
│5. Закрыть Л/Н с _____                    │Закрыть Л/Н с        │
│6. Госпитализировать пациента             │Госп-ция             │
│7. Направить на консультацию в ____       │Конс-ция             │
│8. Освободить от итоговых экзаменов       │Освоб. от экзамен.   │
│9. Оформить академический отпуск          │Академ. отпуск       │
│10. Выдать справку с рекомендацией по     │Справ. на труд-во    │
│    трудоустройству                       │                     │
│11. Выдать справку на улучшение жилищных  │Справ. о жил. услов. │
│    условий                               │                     │
└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.

    Например. 15.08.01 в бюро МСЭ;
              10.11.01 в обл. онкоцентр.

Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений.
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений.
Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.

    Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
              Провести повторную экспертизу ВН через полгода,
              03.11.01

Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т.
Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.